PROBIOQUAL

ENSEIGNEMENT POST-UNIVERSITAIRE DE BIOLOGIE

FICHE D'INSCRIPTION CYCLE 2011

   Monsieur                 Madame             Mademoiselle

 Nom :                                                                           Prénom :

 Laboratoire :

 Rue :

 Code Postal :                        Localité :

 E mail :  

Souhaite être inscrit(e) au cycle 2011 et recevoir les textes des exposés qui seront édités et verse pour cela la somme de :

  130 Euro (Biologiste privé ou hospitalier)

  130 Euro (Industriel)

    50 Euro (Interne)

    20 Euro (Etudiant)

exclusivement sous forme de chèque bancaire ou postal à l'ordre de PROBIOQUAL.

 

         Souhaite recevoir une convention de formation pour la prise en charge de cet enseignement au titre de la formation professionnelle des salariés.